わさび漬け・定期発送フォーム（寺嶋わさび店）

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【わさび漬け（酒粕）】

【のりわさび漬け】

【みそわさび漬け】

【かずのこわさび漬け】

◆お支払方法（どちらを選択しても、一括でのお支払となります）
代金引換銀行振込（前払い）

◇お振込み予定日（銀行振込の場合）

★送付先住所（前回の注文時と同一の場合は省略可）

★定期発送期間（上記でご注文の商品を毎月１回、指定日に配達致します）

備考欄として、電話番号・配達希望日・配達希望時間帯など

※送料、代引きの場合は代引き手数料、クール便の料金を含めた合計金額は、メールでお知らせ致します。

※このフォームでのお申込み後、当店より料金を通知致します。銀行振込のお客様は下記のお振込み先へのご入金をお願い致します。

八十ニ銀行　穂高支店（店番号：483）　普通口座 62659
寺嶋　孝夫　（テラシマ　タカオ）