わさび漬け・ご注文フォーム（寺嶋わさび追分店）

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【わさび漬け（酒粕）】

【のりわさび漬け】

【みそわさび漬け】

【かずのこわさび漬け】

◆お支払方法
代金引換銀行振込（前払い）

◇お振込み予定日（銀行振込の場合）

振込先: 八十ニ銀行　穂高支店（店番号：483）
口座番号: 普通口座 62659
口座名義: 寺嶋　孝夫　（テラシマ　タカオ）

■配達希望日（注文日より２日以降）

★送付先住所
申込み者と同じ申込み者と異なる
※申込み者と異なる場合は、下記へ入力してください。

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※送料、消費税、代引きの場合は代引き手数料、クール便の料金を含めた合計金額は、メールでお知らせ致します。

※このフォームでのお申込み後、当店より料金を通知致します。銀行振込のお客様は下記のお振込み先へのご入金をお願い致します。

八十ニ銀行　穂高支店（店番号：483）　普通口座 62659
寺嶋　孝夫　（テラシマ　タカオ）

★よく注文される方は、定期発送が便利です。

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